运用通降理论诊治慢性胃炎的探讨

来源:网络 时间:2022-03-19

       慢性胃炎是由多种原因引起的胃黏膜慢性炎性反应,分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎。慢性胃炎无特异性临床表现,一项纳入8892例慢性胃炎患者的多中心大样本研究显示,13.1%的患者无症状,有症状者的临床表现分别为上腹痛(52.9%)、腹胀(48.7%)、餐后饱胀(14.3%)和早饱感(12.7%),约1/3的患者有2个以上症状共存[1-2]。上述症状易长期反复发作,尤其慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、上皮内瘤变者发生胃癌变的危险性增加,给患者造成巨大心理负担,甚至引起精神情绪异常,严重降低患者生活质量。我们临证运用通降理论辨证治疗慢性胃炎,报告如下。

  1通降理论概要

  通降理论是董建华院士在论治脾胃病方面的重要学术思想,该理论以脾胃藏象为核心,生理上重视胃主通降与脏腑气血的相互关系,病理上关注胃失和降对脾胃病或脾胃相关病证的影响[3]。在此基础上,融合现代医学有关消化系统生理与病理的认识,并充分考虑现今社会背景下民众生活习惯变化对脾胃功能的影响,对通降理论进行了补充和发展。临证运用通降理论具有以下规律[3-5]:一是遵循“三原则”,即生理上以降为顺,病理上以滞为病,治则上以通祛疾;二是坚持“两点观”,即“脾胃分治”与“脾胃合治”;三是总结“新八纲”,遵循“脏腑气血寒热虚实”辨治脾胃病。

  2通降理论三原则是治疗慢性胃炎的准绳

  胃主通降的生理特性是通降论的核心。“通”即“六腑以通为用”之意,指胃的气机宜通畅无阻;“降”指胃气具有下行传导的作用,在食糜传入小肠、小肠将食物残渣下输于大肠、大肠传化糟粕乃至胆汁排泄等过程中发挥重要作用。通降对维持胃肠道功能有重要意义,诚如《灵枢·平人绝谷》所谓:“胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更满,则气得上下,五脏安定”。而在饮食所伤、情志失调和脾胃虚弱等因素影响下,可产生食积、气郁、寒凝和痰、湿、瘀等病理产物,进而引起胃失和降,导致出现上腹痛、上腹胀、餐后饱胀和早饱等慢性胃炎症状,而“滞”可概括为它们的共性特点,因此恢复胃气通降对慢性胃炎有重要意义,须贯穿于治疗始终[6]。“以通祛疾”是治疗慢性胃炎的主要原则,运用时需遵循以下四个要点:一是符合脾胃生理功能和特性,慎用质子泵抑制剂和苦寒伤胃之剂,以免影响胃腑消化道动力和分泌胃酸的节律。二是通降论并非只降不升,以通祛疾并非独用降气疏利之品,而是在降气理气和胃的基础上,根据实际辨证合用益气健脾、清热化湿、疏肝解郁、活血理气、养阴益胃等法。三是“滞”的形成包括本虚和标实两方面,故用药既要扶正和胃,又要通降泄实。四是胃病的调治务必精细,通降重在因势利导,调拨气机,切忌攻伐,务必做到“治中焦如衡,非平不安”。

  3通降理论两点观是辨治慢性胃炎的核心方法

  脾胃在生理和病理上密切相关,是脾胃合治与分治的基础。运用通降理论两点观指导诊治慢性胃炎纳运失调、升降失序和润燥不济等病理状态具有重要意义。

  3.1慢性胃炎的脾胃合治

  脾胃合治是治疗慢性胃炎最常用的方案,但并非盲目将健脾方药与和胃方药联合应用,而是针对慢性胃炎纳运失调、升降失序和润燥不济等脾胃同病的病理状况治疗。

  3.1.1纳运失调脾胃居于中焦,互为表里,在饮食的受纳、消化、吸收和精微输布的生理过程中起主导作用。纳运失调指胃不能受纳腐熟水谷和脾失健运两方面,前者可致食欲减退、早饱或嘈杂易饥,后者可引起食而不化、食后饱胀、便溏或神疲乏力[6]。脾胃互为表里,病理状态常相互累及而致同病,故可脾胃合治。纳运失调主要导致消化功能低下,胃腑受纳腐熟功能减弱,常用神曲、山楂健胃消食,但患者若有餐前或夜间嘈杂,甚则反酸等则慎用山楂;脾虚运化功能减弱,常用白术、谷芽、麦芽健脾升清;同时脾胃纳运失调引起积滞不化,可用枳实、厚朴、青皮和陈皮等消积化滞。

  3.1.2升降失序脾气主升,胃气主降,两者为气机升降之枢纽,对转输精微、传导和排泄糟粕、维持胃肠盈虚更替的节律、调节四维气机升降起关键作用。升降失序指脾气当升不升,胃气当降不降,《素问·阴阳应象大论篇》认为这与消化道症状密切相关,即“清气在下,则生飧泄,浊气在上,则生胀”。多数慢性胃炎患者病程较长,或年龄较大,气机升降失序日久,清浊相干而病,治当升脾降胃,疏导中土壅滞。人体气机并非只降不升,对通降的理解不应与脾主升清截然分开,因此临证常将黄芪、党参、白术等益气健脾之品与柴胡、防风等风药合用以升脾气,而用紫苏梗、香附、枳壳等行气之品以降胃气,同时可用砂仁、豆蔻、陈皮通壅滞之气,而疏利中轴,令四气周流有序,对慢性胃炎的恢复具有重要意义。

  3.1.3润燥不济太阴脾土,以气阳用事,不为湿困,则能运化有力,故喜燥恶湿;阳明胃腑,赖阴液滋润,胃阴足乃能受纳腐熟,故喜润恶燥;润燥相济则脾能为胃行其津液,胃能替脾疏壅降浊,共同维系良好的消化功能及环境。润燥不济指胃阴不足且湿浊困脾的病理状态[6]。胃阴不足,可引起胃气下行乏力而浊气难降,导致湿浊困脾,还可影响胃的受纳腐熟,甚至胃失所养而糜烂难愈或萎缩等病理改变;湿浊困脾可致脾失健运,清阳不升,无力转输津液,胃失所养或胃气不降。养阴易滋腻碍脾,健脾可温燥伤阴,故慢性胃炎润燥不济的治疗较为掣肘,治疗时若湿邪困阻较重,宜用二陈汤合平胃散,先开路化湿一周左右,继以养阴益气健脾;若湿邪困阻较轻,可在益气健脾方药中合用沙参、麦冬和五味子等,并佐以茯苓、佩兰,湿热明显则用黄芩、滑石等;若阴虚明显累及肾阴,则可合用女贞子、墨旱莲和熟地黄等。

  3.2慢性胃炎的脾胃分治

  脾胃分治需根据脾胃生理与病理上的差异,有侧重地选择治疗方案。就慢性胃炎而言,主病在胃,病理环节以“郁滞”为核心,分治目标是“通降和胃”。清代高世栻《医学真传·心腹痛》曰:“通之之法,各有不同,调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也,若必以下泄为通,则妄矣。”临证以加味香苏散(紫苏梗、香附、陈皮、枳壳等)理气和胃作为主线,并针对引起胃失和降的病因病机进行治疗,若属胃阴不足者合用益胃汤,属胃寒者合用理中汤,湿热阻滞者合用半夏泻心汤,胃中郁热者合用左金丸,痰浊中阻者合用二陈汤,气滞血瘀者合用丹参饮,饮食积滞者合用保和丸[7]。

  4通降论新八纲是辨治慢性胃炎的关键点

  结合多年临床经验,提出将脏腑、寒热、虚实、气血四个维度作为临床辨证论治脾胃病的新八纲[5],是贯彻脾胃通降理论的要点与关键。具体到慢性胃炎中,有以下特点。

  4.1辨脏腑以明病位

  诊察慢性胃炎时,辨脏腑的主要层次包括辨胃腑自病、胃病及脾、胃病与其他脏腑的病理联系。对于后者,强调审察肝肾功能失常对慢性胃炎的影响,提出调和脏腑以通降胃气。治疗时以理气和胃通降为基础,若肝失疏泄,气机郁滞,横逆犯胃,以致胃失和降而上腹胀痛连及两胁者,合用柴胡疏肝散;若肝郁化火,导致肝胃郁热,除上腹胀痛外,多有反酸饥嘈、背部不适等症,郁热轻则合用海螵蛸、黄连,郁热著,甚则咳嗽、咽部不适,则增用龙胆、浙贝母等清肝降火、佐金平木。若肾精不足,一方面水不制火,相火妄动;另一方面水不涵木,木气飘摇,风火相煽,内传胃腑,引起胃失和降。此类情况多见于更年期的慢性胃炎患者,多合以滋水清肝饮治疗,并嘱患者积极参与体育活动,怡情舒怀而辅助治疗。

  4.2辨虚实以察病证性质

  由于脏腑生理特性不同,一般而言腑病多实,脏病多虚。慢性胃炎病位在胃,与脾关系密切,病初多实,常因实致虚,形成虚实夹杂之证。其虚者以脾胃气虚、脾胃虚寒和胃阴不足为主,治当以六君子汤、理中汤、益胃汤;实者多为饮食积滞、湿热困遏、痰浊内阻和气滞血瘀,治以保和丸、黄芩滑石汤、二陈合平胃散、丹参饮。但无论如何遣方用药,均需理气降气贯穿其中。

  4.3辨寒热以察胃腑状态

  《景岳全书》曰:“寒热者,阴阳之化也”,诊查慢性胃炎的寒热属性,一般需把致病因素特点、胃喜润恶燥而起病多滞的生理病理特性结合起来,由此分析胃自身阴阳的变化,以明确胃腑的寒热状态。如喜食辛辣炙煿、湿热中阻、情郁化火等可引起胃腑热盛,火性上炎影响胃气下降;而长期饮食生冷、寒湿困阻、久病年衰、过劳体虚等常引起胃腑虚寒,中气凝滞而胃气不降。慢性胃炎病性或寒,或热,或寒热错杂,皆存在胃失和降,若清热不降气则胃热难伏,温阳不通滞则胃寒难散,故用药之关键在于和胃降逆,以通降方为基础,热者合用清中汤,寒者合用良附丸或理中汤,寒热错杂者合用半夏泻心汤。

  4.4辨气血以审病位深浅

  王清任在《医林改错·气血合脉说》中指出:“治病之要诀,在明白气血,无论外感内伤,要知初病伤人何物,不能伤脏腑,不能伤筋骨,不能伤皮肉,所伤者无非气血。”胃为多气多血之腑,各致病因素伤胃,势必对气血造成影响。一般而言,慢性胃炎初病在气,久病入络。若患者胸闷不适,咽部有异物感,常用紫苏梗、枳壳、豆蔻疏利上焦气机,若中脘痞满,甚则连及两胁,则用砂仁、半夏、陈皮、香附疏导中焦郁滞;若胃脘胀痛,同时下腹胀满、时有便秘,则用枳实、厚朴、白芍、当归等。慢性胃炎久病入血,多见胃痛夜甚,痛如针刺或灼痛,痛有定处,舌质暗红,临证常用丹参饮。5结语

  通降论是对脾胃藏象学说、补土论、胃阴学说等脾胃相关理论的继承和发展,与补土论强调脾气主升不同,该理论强调胃气通降是脾主升清的前提。因此,在通降论指导下辨治慢性胃炎,要点在于辨病症发生之由是否“因滞为病”,并将“以通祛疾”贯穿于“脾胃分治”与“脾胃合治”当中,进而以“新八纲”为遣方用药的落实点,灵活地进行诊治。

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